ご注文フォーム(半角カナは使用しないようお願いします)

氏名:

メールアドレス:

氏名ふりがな:

ご住所:

電話番号:

ご連絡先(上記電話番号以外にご希望ありましたらお書きください):

ご注文商品1「孟宗のかんづめ」850円:

ご注文商品2「特別栽培米 つや姫」5kg 2,730円(送料込み):

ご注文商品3「特別栽培米 つや姫」10kg5,130円(送料込み):

ご注文商品4「特別栽培米 つや姫」30kg12,000円(送料込み):

ご注文商品5「だだちゃ豆)」1.5kg1,500円:

ご注文商品6「藤沢かぶ」1kg2,530円(送料込み):

お支払い方法:

備考(時間指定など):

発送先2(上記のご住所以外に発送希望の方は、送り先と商品をご記入ください):

発送先3(上記のご住所以外に発送希望の方は、送り先と商品をご記入ください):